7.7 Rendere le strutture sanitarie più adatte ai giovani
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In Italia la Legge 405/ 1975 ha istituito il consultorio familiare allo scopo di intervenire in sostegno e a tutela della famiglia o del singolo individuo. Il consultorio è un servizio socio-sanitario territoriale gestito dalle Regioni attraverso le Aziende sanitarie locali: si tratta di un servizio pubblico che rientra nelle prestazioni del SSN (il Servizio sanitario nazionale).
Il consultorio ha come scopi principali quelli di fornire:
- assistenza psicologica e sociale per la preparazione e il sostegno alla genitorialità;
- sostegno psicologico all’individuo, alla coppia o al nucleo familiare;
- servizi di tutela e sostegno della salute della donna;
- prevenzione dei fenomeni di maltrattamento e abuso a danno dei minori e delle donne;
- visite mediche ginecologiche e pediatriche;
- corsi di preparazione alla nascita;
- consulenza professionale e informazioni a proposito di procreazione responsabile,
- contraccezione e fertilità;
- consulenze sull'interruzione volontaria di gravidanza (IVG);
- spazio di ascolto psicologico rivolto specificatamente a giovani adulti e adolescenti.
Nell’ambito delle iniziative volte a rendere le strutture sanitarie più adatte ai giovani rientra l’istituzione presso alcuni consultori di uno “spazio giovane”, un ambiente riservato e dedicato ai giovani dai 14 ai 20 anni per assistenza e consulenza su problemi legati alla sessualità, alla vita affettiva e relazionale, alla ginecologia e all’andrologia.
Le attività promosse dal consultorio Giovani sono diverse e impiegano differenti professionalità:
- il ginecologo, che svolge attività di consulenza sulla salute dell’apparato genitale femminile, effettua visite mediche, offre consulenze sulla contraccezione, sulla sessualità, sulle malattie a trasmissione sessuale, sui problemi d’infertilità, segue le gravidanze ed effettua anche i colloqui per chi decide invece di effettuare un’interruzione volontaria della gravidanza stessa;
- l’ostetrica, che accoglie i nuovi utenti e li orienta nel servizio, svolge attività di educazione all’igiene personale e alla gravidanza; segue le gravidanze fisiologiche e svolge anche attività di prevenzione per i tumori del collo dell’utero e di quelli mammari, mediante l’esecuzione dei pap test e tramite l’insegnamento dell’autopalpazione della mammella;
- lo psicologo, che svolge una serie di attività di consultazione rispetto a problematiche psicologiche-relazionali inerenti, il singolo, il gruppo dei pari, il legame con gli adulti, la coppia, e rispetto ai problemi legati a situazioni di bullismo e cyberbullismo. Di fronte a situazioni di particolare significatività clinica, segue personalmente il passaggio verso i servizi deputati alla cura.
All’interno dello spazio giovani, cui si accede gratuitamente e liberamente, cioè senza la prescrizione del medico di famiglia, sono previsti momenti di consulenza esterna con un assistente sociale e un dietista.
Non esiste una mera strategia di monitoraggio e valutazione dei consultori tuttavia, a 35 anni dalla loro istituzione, l’Istituto Superiore di Sanità nell’ambito del progetto svolto dal Centro nazionale per la prevenzione e il controllo delle malattie “Analisi delle attività della rete dei consultori familiari per una rivalutazione del loro ruolo con riferimento anche alle problematiche relative all'endometriosi”, ha condotto un’indagine, sui 1800 consultori familiari presenti sul territorio italiano, coordinata dal Reparto Salute della Donna e dell’Età Evolutiva dell’ISS. Tutte le Regioni e Province autonome hanno aderito al progetto. La raccolta dei dati è iniziata a livello regionale nel novembre 2018 e si è conclusa con la raccolta nelle singole sedi consultoriali nel luglio 2019. È emerso che in 5 regioni i consultori sono incardinati nel Dipartimento materno infantile, in 2 regioni nel Dipartimento delle cure primarie, in 7 regioni fanno capo a Dipartimenti diversi e in 5 non fanno parte di un Dipartimento ma di un Distretto. I consultori privati sono presenti in 6 regioni e una Provincia autonoma e sono più numerosi nelle regioni del Nord. Quasi tutte le regioni hanno istituito i Comitati Percorso Nascita aziendali dedicati al monitoraggio e miglioramento dell'assistenza in gravidanza, parto e puerperio in collaborazione con il livello regionale.
L’assistenza al percorso nascita, il percorso d’interruzione volontaria di gravidanza e l’accesso allo spazio giovani sono prestazioni gratuite garantite in tutte le regioni. Cinque regioni prevedono il pagamento di un ticket per alcuni servizi: esami per infezioni/malattie sessualmente trasmissibili, visite per menopausa, consulenza psicologica e sessuologica, psicoterapie e contraccezione.
La quasi totalità dei consultori partecipanti all'indagine (1535 su 1800; 622 al Nord, 382 al Centro e 531 al Sud) operano nell'ambito della salute della donna. Più del 75% dei consultori si occupa di sessualità, contraccezione, percorso IVG, salute preconcezionale, percorso nascita, malattie sessualmente trasmissibili, screening oncologici e menopausa e postmenopausa.
Nell’ambito del percorso nascita il consultorio prende in carico le gravidanze a basso rischio ostetrico e offre attivamente Corsi di Accompagnamento alla Nascita (CAN) e sostegno all'allattamento materno.
Per quanto riguarda l’area coppia, famiglia e giovani sono 1.226 (Nord 504, Centro 224, Sud 498) i consultori che effettuano attività in questo ambito. Gli argomenti più trattati sono la contraccezione, la sessualità e la salute riproduttiva, le infezioni/malattie sessualmente trasmissibili e il disagio relazionale. Tra i consultori che hanno svolto attività nelle scuole il tema più frequente è l’educazione affettiva e sessuale (il 94%), seguito dagli stili di vita, dal bullismo e cyberbullismo; meno frequenti i programmi di prevenzione dell’uso di sostanze che però sono in carico anche ad altri servizi. Le figure professionali più rappresentate nei consultori sono il ginecologo, l’ostetrica, lo psicologo e l’assistente sociale, con una grande sofferenza e variabilità in termini di organico tra le regioni. Prendendo ad indicatore il numero medio di ore lavorative settimanali per 20 mila abitanti previste per le diverse figure professionali per rispondere al mandato istituzionale, solo 5 regioni del Nord raggiungono lo standard atteso per la figura dell’ostetrica, 2 per il ginecologo, 6 per lo psicologo e nessuna per l’assistente sociale che al Sud registra un numero medio di ore settimanali (14) che è quasi il doppio rispetto al Centro (8 ore) e al Nord (9 ore).
Questa prima fotografia dell’Istituto Superiore di Sanità dimostra che nel nostro Paese ci sono ancora pochi consultori familiari rispetto ai bisogni della popolazione (1 consultorio ogni 35.000 abitanti sebbene siano raccomandati nel numero di 1 ogni 20.000).
Altra iniziativa di alto livello per rendere le strutture sanitarie più adatte ai giovani è il progetto Valore (VAlutazione LOcale e REgionale delle campagne di vaccinazione contro l’Hpv), avviato nel 2010 e concluso nel 2013. Il progetto è stato coordinato dal Centro nazionale di epidemiologia sorveglianza e promozione della salute (Cnesps) dell’Istituto superiore di sanità e condotto in collaborazione con le Asl e le Regioni. Il progetto ha lo scopo di migliorare l’adesione alla vaccinazione contro l’Hpv e fornire ad Asl e
Regioni alcuni strumenti operativi, con il fine ultimo di incrementare le coperture vaccinali in tutto il territorio nazionale. Per raggiungere questi obiettivi, nell’ambito del progetto, si è cercato di esplorare, con diverse attività, i punti di vista dei diversi attori coinvolti nella vaccinazione contro l’Hpv. Al fine di sensibilizzare le giovani donne rispetto all’importanza della vaccinazione contro l’Hpv, e di avvicinarle alle strutture sanitarie preposte, il progetto ha cercato di far luce sui punti di vista, le considerazioni e le esigenze di questa particolare fascia di utenza, attraverso una serie di focus group in cui sono state coinvolte ragazze della seconda classe della scuola media. Inoltre, è stata proposta una offerta integrata di vaccinazioni per l’adolescente che include tutte le vaccinazioni previste per questa fascia di età (Hpv, dTP, MPR, varicella, meningococco). Nell’ottica di rendere le strutture per le vaccinazioni più vicine e più conosciute ai giovani, il progetto ha incentivato la collaborazione con le scuole, attraverso incontri informativi/educativi con genitori e ragazzi e giornate di vaccinazione, e ha promosso un atteggiamento “attivista” delle Istituzioni su internet, fornendo informazioni chiare, complete e trasparenti, monitorando i siti dei movimenti antivaccinatori e intervenendo sui contenuti considerati fuorvianti.
2. Finanziamenti del progetto Valore
Il progetto è stato finanziato con 228000 euro da parte del Centro nazionale per la prevenzione e il controllo delle malattie (Ccm) del ministero della Salute
A conclusione del progetto Valore è stato predisposto un documento operativo “Aree di azione e proposte per migliorare l’adesione al programma di immunizzazione per l’Hpv” che, oltre a fornire una breve sintesi dei risultati del progetto, descrive le criticità rilevate nell’offerta della vaccinazione contro l’Hpv, le aree di intervento identificate e propone alcune azioni pratiche per favorire l’adesione alla vaccinazione contro l’Hpv e migliorare le coperture vaccinali. Per raggiungere questi obiettivi si è cercato di esplorare, con diverse attività, i punti di vista dei diversi attori coinvolti nella vaccinazione contro l’Hpv, ovvero:
- i referenti di Asl e Regioni per la vaccinazione contro l’Hpv, con un’indagine sulle campagne di vaccinazione condotte nelle Regioni e nelle Asl, finalizzata a valutarne gli aspetti organizzativi, logistici e comunicativi e raccolta del materiale informativo utilizzato nelle campagne vaccinali (lettere, brochure, manifesti, lettere d’invito, ecc)
- le famiglie, con uno studio sui motivi di mancata vaccinazione, finalizzato ad approfondire il punto di vista delle famiglie di un campione di ragazze che, invitate a vaccinarsi, non hanno aderito al programma vaccinale
- le ragazze pre-adolescenti, con focus group in cui sono state coinvolte ragazze della seconda classe della scuola media
- gli operatori sanitari, con focus group, in cui sono stati coinvolti diversi operatori sanitari (pediatri, medici di base, ginecologi e operatori dei servizi vaccinali) e con un’indagine on line indirizzata a tutti gli operatori sanitari per comprenderne opinioni e atteggiamenti verso la vaccinazione contro l’Hpv.
L’integrazione dei risultati ottenuti dalle diverse attività del progetto ha permesso di identificare le criticità riscontrate durante la promozione e l’offerta della vaccinazione contro l’Hpv e le “aree di azione” su cui lavorare per migliorare l’adesione al programma vaccinale per l’Hpv e, più in generale, la compliance alle vaccinazioni. Tra le principali aree identificate:
- accrescimento delle conoscenze degli operatori sanitari in tema di Hpv e vaccinazione, inclusi gli aspetti legati al counselling
- approfondimento dei rischi e dei benefici della vaccinazione attraverso una comunicazione chiara, trasparente, esaustiva e documentata
- potenziamento del ruolo dei servizi vaccinali come punto di riferimento per le vaccinazioni, sia per la popolazione che per gli operatori sanitari del territorio
- riorganizzazione delle procedure operative affinché sia garantita un’offerta attiva delle vaccinazioni con appropriate modalità di counselling vaccinale
- sviluppo di una rete tra servizi vaccinali e operatori sanitari del territorio per la promozione delle vaccinazioni, che preveda una condivisione del messaggio e degli obiettivi della comunicazione
- incentivazione di un ruolo attivo degli operatori sanitari del territorio, inclusi pediatri e medici di medicina generale, la cui attività è cruciale nella comunicazione frontale con le famiglie e con le ragazze, per attuare un processo decisionale consapevole
- offerta integrata di vaccinazioni per l’adolescente attraverso la proposta di un pacchetto di vaccinazioni che includa tutte le vaccinazioni previste per questa fascia di età (Hpv, dTP, MPR, varicella, meningococco)
- valorizzazione e integrazione del ruolo istituzionale a livello centrale, regionale e locale
- adozione di buone pratiche vaccinali per migliorare la compliance vaccinale (per esempio: indicare nella lettera di invito alla vaccinazione la data della seduta vaccinale presso il servizio vaccinale e una linea telefonica per ottenere informazioni, allegare materiale informativo alla lettera di invito, introdurre il sollecito attivo delle ragazze inadempienti alla prima chiamata)
- incentivazione della collaborazione con le scuole, attraverso incontri informativi/educativi con genitori e ragazzi e giornate di vaccinazione
- promozione di un atteggiamento “attivista” delle Istituzioni su internet, fornendo informazioni chiare, complete e trasparenti, monitorando i siti dei movimenti antivaccinatori e intervenendo sui contenuti considerati fuorvianti
- miglioramento dell’accesso delle famiglie non italiane all’informazione sulle vaccinazioni.
Dalle varie attività è emerso il ruolo cruciale dell’operatore sanitario nel processo decisionale delle famiglie. Per questo motivo è stato realizzato un pacchetto che rende disponibili, per le Regioni e le Asl, materiali didattici da utilizzare per corsi di formazione rivolti agli operatori sanitari coinvolti a diversi livelli nella vaccinazione contro l’Hpv: operatori del servizio vaccinale, operatori del consultorio, operatori del servizio di screening cervicale, medici di medicina generale, pediatri, ginecologi e altri professionisti coinvolti nel problema dell’Hpv. Il materiale didattico è composto da 4 moduli che possono essere utilizzati, anche separatamente, per l’organizzazione di seminari e incontri formativi:
- Epidemiologia dell’Hpv e del carcinoma della cervice uterina
- La vaccinazione contro l’Hpv
- Strategie vaccinali e monitoraggio della vaccinazione contro l’Hpv
- La pianificazione della strategia comunicativa: metodi e strumenti per una comunicazione efficace.
Ogni modulo è composto da un set di diapositive, corredato da un testo esplicativo e riferimenti bibliografici per l’approfondimento delle tematiche. L’obiettivo è dare massima diffusione ai prodotti realizzati, in modo che possano essere di supporto pratico a livello regionale e locale nell’organizzazione delle prossime campagne di vaccinazione per l’Hpv.
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